Поучительный случай - аварийное происшествие на БДРе ТОФ 7.06.1984г.
из Легошин В.А. БЗЖ ПЛ ВВМУ им.Фрунзе 1996
7 июня атомная подводная лодка, по классификации НАТО "Дельта-3", возвращалась в базу после отработки задач боевой подготовки. На борту находился штаб соединения. Старший на бор¬ту командир соединения. Командир подводной лодки капитан 2 ран¬га Тетеревов, командир БЧ-5 капитал 2 ранга Розов.
Только что завершились торпедные стрельбы, ПЛ погрузилась и взяла курс на базу. Глубина 63 метра. На подводной лодке бое¬вая готовность N 1 подводная. Отбой учебной тревоги решили не объявлять до выстреливания КСП из ВИПС, хотя стрельбу из ВИПС можно производить и не по тревоге, только при наличии рас¬чета для стрельбы из ВИПС.
Примечание:
1. КСП - комбинированный сигнальный патрон, предназ¬наченный для обозначения местонахождения подвод¬ной лодки в подводном положении. При выстреливании сигнальный патрон выходит из воды, взле¬тает на высоту 100-150 метров и опускается на парашюте. Возмож¬ны разные цвета сигнального патрона в зависимости от целей обозначения места и времени суток,
2. ВИПС -устройство для выстреливания имитационных и сигнальных патронов. На ПЛ два устройства ВИПС, расположенные в 10 отсеке.
3. Расчёт для стрельбы из ВИПС состоит из трёх че¬ловек. На корабле два расчёта. Руководителем одного является командир отсека, другого - по¬мощник командира ПЛ.
Одно устройство ВИПС было заряжено КСП красного цвета. Его зарядили при проведении торпедный стрельб, но во время торпедных стрельб ВИПС не использовался. КСП, если он заряжен в уст¬ройство ВИПС, должен обязательно выстреливаться.
Команды ГКП и доклады из отсеков:
28.16.-" 10-ый. ВИПС - товсь"
23.17.-Доклад из 10 отсека: "ВИПС - товсь выполнено". "ВИПС - или!". Доклад:"ВИПС - пли выполнено. КСП вышло".
Выход КСП из устройства ВИПС определяется по двум ударам: первый - гильзы о верхний бурт шахты ВИПС, второй - поршня о верхний бурт гильзы КСП (рис.25).
23.18.-"ВИПС N 2 в исходное положение".
23.22.-Доклад командира 10 отсека: "Большой пожар в отсеке".
Вызов центрального поста по "Каштану" был частим и тревож¬ным. Голос командира отсека был очень испуганным. Можно сказать, что в голосе был "страх".
На подводной лодке сыграна аварийная тревога и объявлено по кораблю: "Аварийная тревога. Большой пожар в 10 отсеке".
Команда ГКП: "9й. включиться в средства защиты".
На соединении было принято и так обучали все ГКП и всех командиров отсеков, что при возникновении пожара на подводной лодке, личный состав смежных с аварийным отсеков включается в средства защиты органов дыхания (РВЖ-ПЛ этого не требует). Про¬изводится замер газового состава воздуха и, если газовый состав воздуха в норме, личный состав выключается из средств защиты. За время замера газового состава воздуха (12-13 минут) личный состав смежных отсеков выполняет все первичные мероприятия по борьбе за живучесть, в том числе производит полную герметизацию отсека.
На связь личный состав 10 отсека больше не выходил. На все запросы по всем видам связи со всеми боевыми постами 10 отсека никто не отвечал (командная связь, связь с командным пунктом механика, связь с ПУ РЭУ, связь БЧ-1, связь по телефону АТС, безбатарейная телефонная связь). Надеясь, что личный состав 10 отсека включился в портативные дыхательные устройства ПДУ, при включении в которые невозможно говорить, ГКП запросил 10 отсек выйти на связь перестукиванием по "Каштану". Но и на такой вид связи 10 отсек не отвечал.
По боевой готовности N 1 в 10 отсеке должно было находить¬ся 6 человек, в 9-ом находилось 8 человек, в 8 отсеке - 9 человек.
Сразу после объявления аварийной тревоги была дама команда на всплытие ПЛ. Всплытие было не аварийное и проводилось по обычной схеме.
Необходимо отметить, что за этот короткий, промежуток вре¬мени пришлось отстранить от непосредственного руководства борь¬бой за живучесть командира БЧ-5. В первый момент на ГКП была растерянность, которая коснулась и командира БЧ-5. Командир БЧ-5 был отстранён скорее из-за своего небольшого физического недостатка. Он заикался. В повседневной деятельности ?то было почти не заметно. А при возникновении аварийной ситуации, слыша полный страха голос командира 10 отсека, командир БЧ-5, можно сказать, потерял дар речи. Непосредственное руководство борьбой за живучесть взял на себя помощник НЭМС по живучести, который временно исполнял обязанности заместителя командира соединения по электромехани¬ческой части, Смена руководства борьбой за живучесть была отра¬жена в вахтенном журнале ЦП.
23.24.-"9-ый. Дать фреон в 10 отсек".
Команда по кораблю: Дается фреон в 10 отсек. Всплываем на перископную глубину".
Командир ПЛ всё еще не может отойти от стресса, полученно¬го от доклада командира 10 отсека и от того, что 10-ый до сих пор молчит. Нечетко, неуверенно руководит всплытием. Решение на дачу фреона в 10 отсек, принятое непосредственным руководите¬лем, утвердить не решается. Командир соединения отстраняет от командования подводной лодкой командира и утверждает решение на дачу фреона в 10 отсек. Произведена запись в вахтенном журнале ЦП о вступлении в командование подводной лодкой командира сое¬динения.
Постоянно идет запрос 10 отсека по всем видам связи, но 10-ый молчит. 23.24-- Доклад из 9 отсека:"Дан фреон в 10 отсек".
Эта команда отдублирована по кораблю.
Буквально через несколько секунд командир 9 отсека докла¬дывает на ГКП о том, что личный состав 10 отсека вышел в 9-ый. На запрос ГКП, когда это произошло: до или после подачи фреона В 10 отсек, командир 9 отсека ответил: "До подачи фреона".
По приказанию непосредственного руководителя борьбой за живучесть командир 10 отсека вышел на связь и доложил, что при приведении устройства ВИПС в исходное положение из него вылетел КСП и начал летать по отсеку. Личный состав покинул отсек. Задымленность отсека значительная. Видимость - расстояние вытяну¬той руки. Так как КСП была красного цвета, у личного состава было ощущение большого пожара. Когда покидали отсек сигнальная ракета всё ещё летала по отсеку. Он также подтвердил, что фреон дали после того, как личный состав покинул отсек. На запрос, весь ли личный состав вышел из отсека, командир отсека доложил, что весь.
Командир 10 отсека лейтенант Волков вообще был не совсем дисциплинированным офицером. Так как командир отсека не внушал доверие непосредственному руководителю борьбой на живучесть, Командиру 10 отсека дано приказание: "Построить личный состав 10 отсека на среднем проходе 9 отсека и посчитать личный состав по головам".
ГКП не исключало вероятность возникновения пожара (при ус¬ловии, что КОИ куда-то забьется до момента окончания своей ра¬боты). Командиру 9 отсека дана команда на усиление контроля за температурой кормовой переборки и. после окончания замера газо¬вого состава воздуха по окиси углерода в 9 отсеке, произвести замер газового состава по окиси углерода в 10 отсеке через ма¬нометровую трубку манометра "Давление в 10 отсеке".
Примерно через минуту по запросу ГКП командир 10 отсека доложил, что один матрос остался в 10 отсеке. Электрик матрос Мухтанов, прослуживший 1,5 года. На вопрос ГКП. почему командир отсека не проверил все ли покинули отсек, он ответил: "Все по¬бежали, а я за ними. Думал, что все вышли".
Командир соединения не выдержан и накричал на командира отсека, что тот убежал из отсека бросив матроса.
Командиру 9 отсека дана команда приготовить двух разведчи¬ков и двух страхующих для ввода разведчиков в 10 отсек и что ввод разведчиков будет осуществляться после всплытия подводной лодки и сравнивания давления в 10 отсеке с атмосферным. Старшим из разведчиков ГКП назначил командира 10 отсека.
Согласно статье 99 РБЖ-ПЛ ввод разведчиков в аварийный от¬сек после дачи в него фреона разрешается через 30 минут. ГКП решил ввести разведчиков раньше, чтобы вывести из отсека матро¬са Мухтанова. Доводы данного решения:
1. личный состав 10 отсека на момент покидания отсека не видел открытого пламени;
2. если и возникло возгорание, то фреон был дан в самый началь¬ный период возникновения возгорания;
3. фреон высокоэффективное средство тушения пожаров;
4. температура в отсеке не должна быть большой. Отсутствуют признаки нагрева переборки;
5. через 3-5 минут КСП прекратит свою работу.
23.27.-Подводная лодка всплыла в крейсерское положение.
Командир соединения отправил командира ПЛ на мостик, наде¬лив его ответственностью за безопасность плавания. Сам остался в центральном посту.
Команда ГКП в 9 отсек: "Открыт 1 запор по вдувной, прове¬рить отсутствие воды в шахте вдувной вентиляции, открыть вруч¬ную 2-ой запор по вдувной. Приготовить систему вдувной и вытяж¬ной вентиляции для вентилирования 10 отсека".
Команда ГКП в 8 отсек: "Личному составу включиться в средства защити".
Команда в 9 отсек давалась с акцентом, чтобы открытие 2-го запора по вдувной магистрали системы вентиляции кормового блока производилось вручную, так как дистанционное управление 2го запора по вдувной магистрали запаралелено с управлением перебо¬рочной захлопки между 8 и 9 отсеками по вытяжной магистрали. И если открывать 2-ой запор по вдувной магистрали дистанционно, происходила бы разгерметизация 8 отсека в сторону 9-го. Содер¬жание окиси углерода в 9 отсеке еще не было замерено.
Команда на включение личного состава 8 отсека в средства зашиты была дана из соображений:
- возможных неправильных действий личного состава 8 и 9 отсеков по приготовлению системы вентиляции кормового блока сначала для сравнивания давления 10 отсека с атмосферным, а затем для вентилирования аварийного отсека;
- не известен газовый состав воздуха по окиси углерода и фреону в 9 отсеке;
- в работе линия вала левого борта. Паротурбинная установка ле¬вого борта расположена в 8 отсеке, возможны протечки вредных газов через сальники линии вала.
23.28.-ПУ ГЗУ доложил, что по громкоговорящей связи ГЭУ из 10 отсека вышел на связь матрос Мухтанов.
Он вышел на связь по "Каштану", расположенному у щита уп¬равления гребным электродвигателем (ГЭД) в верхнем помещении 10 отсека, с пультом управления электроэнергетической установкой (ЭЭУ) "Кама". Пульт "Кама" расположен вместе с пультом управле¬ния ГЭУ в 3 отсеке.
Матрос Мухтанов доложил:"Пожара в отсеке нет. Видимость -расстояние вытянутой руки. Задымленностъ красно-коричневого цвета от КСП". При расспросе о его действиях он сообщил:"Когда спала летать КСП по отсеку и возникла большая задымленностъ, спустился в трюм (примечание: на основании статьи 88 РБЖ-ПЛ). Когда услышал команду, что даётся Фреон в 10 отсек, включился вИП-6. Когда КСП переспала летать и прогорела, обследовал отсел на предмет возгораний. Услышал, что пульт РЭУ вызывает на связь - вышел на связь".
ГКП через пульт РЭУ передал в 10 отсек матросу Мухтанову: "Оставаться в отсеке. Сейчас начнется вентилирование отсека".
ГКП решил:
1. Так как в 10 отсеке пожара нет и там находится матрос, начать вентилирование 10 отсека.
2. Разведчиков в 10 отсек не вводить.
3. Для сокращения времени вентилировании и так как личный сос¬тав 8 и 9 отсеков включён в средства защити органов дыхания, вентилирование производить всех трёх отсеков кормового блока одновременно вытяжным вентилятором 8 отсека на вытяжку загазованного воздуха из трёх отсеков и вдувными вентиляторами, 10, 9 и 8 отсеков. Такой классический способ вентилирования кормовых отсеков в атмосферу при работе вдувных вентиляторов в каждом отсеке не даёт дополнительной загазованности 9 и 8 отсеков.
Доклад из 9 отсека:"Вода в шахте вдувной вентиляции от¬сутствует. Открыты 1 и 2 запоры по вдувной вентиляции. Система вентиляции готова к вентилированию 10 отсека",
23.29. Команда ГКП в 8 отсек:"1 и 2 запоры вытяжной системы вентиляции на дистанционное управление". Команда ГКП в 9 отсек:"Систему вентиляции отсека приго¬товить на вентилирование 9 отсека".
23.30.-Доклад из 9 отсека:"В 10 отсек вошли разведчики: коман¬дир 10 отсека и старшина отсека старшина 1 статьи Ташмагомбетов".
На запрос командира 9 отсека, по чьему приказанию они вошли в 10 отсек, командир 9 отсека сказал, что они вошли в 10-ый самовольно. В этой обстановке, по логике, можно предъявлять претензии к командиру 9 отсека. Он отвечает за организацию ввода разведчиков из своего отсека. Командир 9 отсека, он же командир турбинной группы, находился на пульте управления паротурбинной установкой, то есть на своём боевом посту. С пульта не виден район переборочной двери между 9 и 10 отсеками. Но и командир 10 отсека, который вошёл разведчиком, отлично зная организацию ввода разведчиков, знал, что ввод разведчиков производится только по приказанию ГКП. Командир 10 отсека грубо нарушил статьи 64, 100, 101 и 102 РБЖ-ПЛ. Однако, необходимо отметить, что самовольный ввод разведчиков в 10 отсек не усугубил ситуа¬цию в 9 отсеке, так как личный состав отсека был включен в средства защиты органов дыхания.
Впоследствии, при расследовании аварийного происшествия лейтенант Волков объяснял самовольный вход в 10 отсек тем, что очень переживал и беспокоился за оставленного по его вине мат¬роса. К тому же он в этот момент не знал, что матрос Мухтанов жив.
23.30- Доклад из 8 отсека:"1 и 2 запоры по вытяжньй системе вентиляции на дистанционном управлении".
23.32.-Доклад лейтенанта Волкова из 10 отсека.- "10-ый осмотрен. Следов пожара и возгораний не обнаружено. Задымленность сильная, видимость практически отсутствует. Матрос Мухтанов жив, включен в ИП-6, Самочувствие его удовлетворительное".
ГКП решил на этот раз не делать выводов по "Каштану" по действиям командира 10 отсека. Была дана команда в 10 от¬сек: "Вывести матроса Мухтанова в 9 отсек. Командиру отсека с матросом Ташмагомбепювым оставаться в 10-ом. Начинается венти¬ляция отсека".
Решение на вывод из 10 отсека матроса Мухтанова ГКП принял из соображений:
- возможно он некоторое время до включения в ИП-6 дышал загазо¬ванным воздухом;
- в стрессовой, сложной ситуации он сконцентрировался, собрал всю силу воли;
- наступил для него момент расслабления;
- если вдруг ему станет плохо, то в 9 отсеке газовый состав воздуха всё же лучше и больше людей, которые смогут оказать ему помощь;
- личный состав 9 отсека включен в средства защиты органов ды¬хания. Дополнительного времени на вывод матроса Мухтанова из 9 отсека не потребуется.
Доклад из 9 отсека:"Готова система вентиляции к вентилиро¬ванию 9 отсека. Иа 10 отсека вышел матрос Мухтанов".
Команда ГКП в 9 отсек:"Следить за самочувствием матроса Мухтнова. Начинаем вентилирование кормовых отсеков".
Команда ГКП на боевой пост 65:"Начать вентиляцию кормовых отсеков в атмосферу вытяжным и тремя вдувными вентиляторами Примечание: На боевом посту 65 (6 отсек) находится пульт управления системой общесудовой вентиляции кормового блока.
23.34.-Доклад с БП-65:"Начата вентиляция кормовых отсеков в ат¬мосферу".
23.35.-Доклад из 9 отсека:"Из 10 отсека сигнал тревоги стуком в переборку".
Команда в 9 отсек:"Срочно вывести людей из 10 отсека".
Доклад из 9 отсека: "Выведены люди из 10 отсека. Ташм-гомбетюв без сознания, Волков в плохом состоянии".
23.38.-Команды ГКП:
в 9-ый:"Волкова и Ташмагомбетова срочно нести во 2-ой". в 5-бис: "Врачу встречать пострадавших от отравления в 6 отсеке и сопровождать до 2-го для проведения оксигенобаротерапии". с 8-го по 2-ой:"Пропустить пострадавших из кормы с на¬чальником медицинской службы". во 2-ой:"Приготовить отсек к проведению оксигенобаротерапии". в рубку гидроакустиков:"Вывести из действия гидроакусти¬ческий комплекс".
Примечание: Рубка гидроакустиков находится во-2 отсеке. При по¬вышении давления в отсеке может лопнуть электронно¬лучевая трубка гидроакустического комплекса. в 1-ый:"Проверить герметизацию кормовой переборки". в 3-ИЙ:"Проверить герметизацию носовой переборки". Доклад из 9 отсека:"Унесли матроса Ташмагомбетова во 2 отсек, ВОЛКОВ идти во второй отказался".
По докладу командира 9 отсека Волков и Ташмагомбетов при их эвакуации из 10 отсека были без защитных масок средств защи¬ты органов дыхания.
23.42.Доклад из 2 отсека:"Во 2-ой прибыл начальник медицинской службы. Принесли пострадавшего матроса Ташмагомбетова. 2-ой готов к проведению оксигенобаротерапии". Команды в 1 и 3 отсеки "Выставить вахтенных у переборочных дверей во 2 отсек".
Команда по кораблю:"Проход во 2 отсек запрещён. Давление во 2 отсеке - 2 кгс/кв см ".
23.43.-Команда во 2 отсек:"Даётся воздух в отсек с центрального поста. Создаётся давление 2 кгс/кв.см ".
С центрального воздушного пульта в 3 отсеке дан ВВД во второй отсек.
23.44.-Команда во 2 отсек:"Давление во 2-ом - 2 кгс/кв.см. Начальнику медицинской службы начать оксигенобаротерапию".
23.45.-Команда в 9 отсек:"9-ый, послать двух разведчиков в 10 отсек для наблюдения за обстановкой. Назначить двух страхующих". Командир 9 отсека доложил, что газовый состав воздуха в 9 отсеке в норме. Дана команда на выключение личного состава 8 и 9 отсеков из средств защиты, Командир отсека также доложил, что состояние Волкова улучшилось (вначале его тошнило, рвало). Для улучшения его состояния ему давали дышать кислородом.
00.10.-Доклад разведчиков из 10отсека:"Газовый состав воздуха по окиси углерода и углекислому газу в норме. Задымленность отсека отсутствует".
00.15.-Команда по кораблю:"Отбой аварийной тревоги. Личному составу оставаться в отсеках по сигналу Учебная тревога". 00.45.-Начальник медицинской службы по телефону из 2 отсека до¬ложил, что он констатирует смерть матроса Ташмагомбетова.
00.55.-Команда на БП-65:"65-ый, окончить вентилирование кормо¬вых отсеков. Систему вентиляции в исходное положение по- походном:,"'.
00.57.-Команда в 8 и 9 отсеки:"1 и 2 запоры по вдувной и вытяж¬ной системе вентиляции на ручное управление, на стопора" ГКП увеличил время вентилирования 10 отсека почти в два раза, учитывая не совсем удовлетворительный обмен воздуха в трюмах. Фреон, как более тяжелый газ, чем воздух, скапливается в нижних помещениях. Так как 10 отсек относительно малый по объему. то количество поданного туда фреона превышало трёхкрат¬ную огнегасящую концентрацию.
01.40.-Команда по кораблю:"Снимается давление со 2 отсека".
Давление со 2 отсека снималось в 3 отсек через клапан сравнивания давления. Когда давление по манометру стало около нуля, окончательное снятие давлении провели открытием переборочных захлопок системы вентиляции между 2 и 3 отсеками. Матрос Ташмагомбетов перенесён в 1 отсек. Последствий для технических средств от подъема давления во 2 отсеке не было. Треснуло стек¬ло на двух манометрах.
01.55.-Команда по кораблю:"Отбой учебной тревоги...".
Приведём некоторые данные расследования причин возникнове¬ния аварийной ситуации и гибели матроса Ташмагомбетова;
1• Причины попадания КСП в отсек.
В нарушение всех требований и инструкций по эксплуатации устройства ВИПС командир 10 отсека решил произвести стрельбу из ВИПС и привести его в исходное положение один, не привлекая ни¬кого ив своего расчёта по стрельбе из ВИПС. Расчет, как уже го¬ворилось выше, состоит из 3-х человек. Один из них трюмный, в заведовании которого находится устройство ВИПС. Он по расписа¬нию и должен производить стрельбу.
Командир отсека после аварии утверждал, что при стрельбе слышал два удара. Если бы было два удара, КСП однозначно выле¬тело из шахты устройства. Сразу после аварии в присутствии ко¬мандира 10 отсека была проверена работоспособность гильзы КСП и устройства ВИПС. Замечаний не было. Было явно слышно два удара. КСП могла не вылететь по двум причинам:
- закрыт ручной клапан подачи воздуха на быстродействующий кла¬пан "Воздух на стрельбу". В данном случае движение гильзы и поршня нет - ударов тоже;
- закрыта передняя крышка устройства ВИПС. КСП вылететь не мо¬жет. Здесь явно слышен один удар гильзы о верхний бурт шахты (рис.25, стр.177) и возможно слышен более слабый удар самой КСП о закрытую переднюю крышку. Но второй удар почти сливает¬ся с первым и значительно слабее.
При приведении устройства ВИПС в исходное положение, после снятия давления и осушения устройства, открывается задняя крыш¬ка и вынимается гильза. Гильза имеет вес 13 килограмм и длину около 1,5 метра. Устройство располагается вертикально. Так как командир отсека был один, то при вытаскивании гильзы из шахты устройства он её не удержал, она упала и из неё вылетела КСП.
2• Причины отравления разведчиков в 10 отсеке.
После того, как из 10 отсека вывели матроса Мухтанова, ко¬мандир 10 отсека дал команду на переключение из изолирующего противогаза ИП-6 в индивидуальный дыхательный аппарат подводни¬ка ИДА-59. Данная команда никакой логике не поддаётся. ИП-6 бо¬лее удобен при борьбе за живучесть в загазованных отсеках, вре¬мя работы составляет 2,5 часа. Волков и Ташмагомбетов были включены в ИП-6 только 10-12 минут. Впоследствии Волков гово¬рил, что ему показалось, что была якобы команда об этом из центрального поста. На вопрос:"Любая команда центрального поста репетуется, а после выполняется. Вы знаете об этом?", Волков ответить ничего не мог, хотя и подтвердил необходимость репетования команд.
Что же произошло? Да, Волкову не показалось, он слышал о переключении в ИДА-59.
Матрос Мухтанов, который остался в 10 отсеке при возникно¬вении аварийной ситуации, по специальности электрик. На связь он вышел с ПУ "Кама", на котором по тревогам находится командир электротехнического дивизиона. После того, как командир дивизиона передал доклады Мухтанова в центральный пост, он начал инс¬труктировать своего подчиненного, как необходимо действовать, если время работы ИП-6, в который был включён Мухтанов, закон¬чится. В том числе говорил, как переключиться из ИП-6 в ИДА-59. Пока он "инструктировал", в 10 отсек вошли разведчики, из 10 отсека убыл матрос Мухтанов. Но командир дивизиона не ведает об этом. Вот этот инструктаж Волков и принял за команду центрального поста. Так "инициатива" командира электротехнического ди¬визиона косвенно привела к трагическому исходу.
Волков однако должен был слышать, с какого "Каштана" идет этот инструктаж. Громкоговорящая связь о центральным постом на¬ходится в посту ВХЛ (водохимическая лаборатория) и у шахты ВСУ, Громкоговорящая связь с Пультом "Кама" находится у щитов управ¬ления гребными электродвигателями (рис.24). Это в другой сторо¬не. Но главное то, что Волков не пытался отрепетовать услышан¬ное
Итак, Волков и Ташмагомбетов начали переключение из ИП-6 в ИДА-59, Ещё одна ошибка Волкова: он начал переключение в. посту ВХЛ, а Ташмагомбетов у станции системы ВПЛ, Из-за сильной за-дымленности они друг друга не видели. Волков переключился в ИДА-59 и пошел к Ташмагомбетову. Когда он подошел на расстоянии видимости, увидел, что Ташмагомбетов пытается снова надеть на себя ИП-6 и теряет сознание. Волков начал помогать, но Ташмагомбетов стал срывать изолирующую маску с Волкова. Он её сор¬вал. Волкову повезло, что он переключился в ИДА-59, так как шлем-маска ИДА имеет загубник. Маска ИП-6 такого загубника не имеет. Волков вырвался и почти теряя сознание, добрался до пе¬реборочной двери и стал давать сигналы тревоги.
При осмотре шлем-маски Волкова после аварии, которая была им оставлена в 10 отсеке, видны четыре сквозных порыва резины от пальцев Ташмагомбетова. Очевидно, как утопающий старается утопить своего спасателя, так вёл себя и Ташмагомбетов. Он не мог контролировать себя и обвиняться в этих действиях не должен. При обследовании ИДА-59, в который включался Ташмагомбетов установлено: ИДА-59 исправен, давление в кислородном баллоне 180 кгс/кв.см.;
- внутреняя часть клапанной коробки до загубника имеет красный налет от дыма сигнальной ракеты, что говорит о том, что Таш¬магомбетов начал дышать отравленным воздухом отсека уже в на¬детой шлем-маске. Клапанная коробка была переключена на дыхание в атмосферу;
- исходное положение ИДА-59 в море было: шлем-маска подсоедини на к клапанной коробке, клапанная коробка переключена на ды¬хание в атмосферу, чтобы при изменениях давления в отсеке не порвались слюдяные клапана вдоха и выдоха в клапанной короб¬ке. Такое положение ИДА-59 обеспечивает быстрое приготовление его к использованию при борьбе за живучесть в отсеках ПЛ.
Примечание: Согласно заводским инструкциям не предусмотрено ис¬ходное положение в море. Есть только одно исходное положение: шлем-маска отсоединена от клапанной коробки и храниться отдельно в мешке, клапанная ко¬робка переключена на дыхание в аппарат, со стороны подсоединения шлем-маски на клапанной коробке ввёр¬нут обратный клапан. Соответственно при таком хра¬нении значительно увеличивается время на приготовление ИДА-59.
Таким образом, Ташмагомбетов, после того как надел маску, сразу сделал вдох не переключая клапанную коробку на дыхание в аппарат (рукоятка на клапанной коробке поворачивается в сторону сердца)
3. От чего отравился Ташмагомбетов ?
Как показана судмедэкспертиза, смерть матроса Ташмагомбетова наступила от отравления парами фреона. 10 отсек примерно в 3 раза меньше по объёму чем 9 и 8 отсеки. Фреон в 10, 9 и 8 отсеки подаётся с одной станции. Количество фреона в станции та кое, чтобы в 9-ом или 8-ом отсеке создалась огнегасящая кон¬центрация фреона. Соответственно, в 10 отсеке содержание фреона в 3 раза превышает огнегасящую концентрацию и соответствует смертельной концентрации. Достаточно было одного вдоха отрав¬ленного воздуха.
Проведённая оксигенобаратерапия, к сожалению, не помогает от отравления фреоном. Когда получил отравление Ташмагомбетов, во-первых, не известно было, от чего он получил отравление, вторых, необходимо было в данной обстановке использовать все возможности, в-третьих, начальник медицинской службы провёл це¬лый комплекс мероприятий, чтобы привести его в сознание.
ВЫВОДЫ.
1. Гибель старшины 1 статьи Ташмагомбетова произошла из-за от¬равления парами фреона при неправильном включении в ИДА-59 в загазованном отсеке.
2. Виновником гибели следствием признан сам Ташмагомбетов, кото¬рый был старшиной отсека и допущен к использованию всех видов средств защиты органов дыхания.
Командование соединения подало все документы на возбужде¬ние дела против лейтенанта Волкова. Следствие сочло его не виновным.
3. Гибели Ташмагомбетова способствовало:
- грубые ошибки командира 10 отсека лейтенанта Волкова: а).самоличная эксплуатация устройства ВИПС, что привело к попа¬данию КСП в 10 отсек;
б).самовольное покидание аварийного отсека (статьи 23, 94 и 140 РБЖ-ПЛ) при отсутствии открытого огня и наличии всех видов связи с центральным постом;
в).при покидании оставил в загазованном отсеке матроса. После выхода из аварийного отсека не проверил наличие личного состава (статья 23 РБЖ-ПЛ);
г).самовольно вошел в качестве разведчика в аварийный отсек. Ввод разведчиков в аварийный отсек осуществляется по прика¬занию командира ПЛ (статьи 30 и 100 РБЖ-ПЛ);
д).необоснованное принятие решения на переключение из одного средства защиты в другое, в аварийном отсеке. ИДА-59 применя¬ется при борьбе за живучесть в случае повышения давления в отсеке (статья .171 РБЖ-ПЛ).
- "инициативные" действия командира электротехнического ди¬визиона по инструктажу личного состава, находящегося в аварийном отсеке, в результате чего инструктаж показался для командира 10 отсека командой. Руководство борьбой за живучесть должно осуществляться только с центрального поста (статья 16 РБЖ-ПЛ).
4. Проявились признаки неуверенности в управлении подводной лодкой в аварийной ситуации у командира ПЛ.
Сильное волнение, неожиданность получения, аварийной ввод¬ной при наличии небольшого физического недостатка не позволили командиру БЧ-5 руководить борьбой за живучесть.
5. Своеобразие аварийной ситуации (личный состав ГОТОВИЛСЯ К пожарам, поступлению воды, ВВД и т.д.), эффект летающей ПО отсеку сигнальной ракеты (длина ракеты около 500 мм.,диаметр 150 мм.), моментальная задымленность отсека (красного цвета), запах гари настолько психологически повлияли на личный сос¬тав, что он вынужден был в панике убежать из аварийного отсе¬ка вместе о командиром отсека.
6. Вместе с тем необходимо отметить самообладание, храбрость и мужество матроса Мухтанова. Он не поддался общей панике. Сде¬лал всё так, как его учили. Уверенность в своих знаниях под¬няла и психологическую готовность к различным аварийным ввод¬ным. Командир соединения поощрил матроса отпуском.
7. Необходимо отдать должное экипажу подводной лодки Команды выполнялись быстро и правильно. Всего за 5 минут был готов 2 отсек к проведению оксигенобаротерапии под давлением 2 кгс/кв.см. Отметим, что во 2 отсеке находится аккумуляторная батарея, пульт управления гидроакустическим комплексом и про¬чая техника, которая под давлением работать не может. Очень быстро проведена эвакуация пострадавших из 10 отсека, доволь¬но быстро Ташмагомбетов был доставлен во 2 отсек.
8. Комиссии Тихоокеанского флота, проводившая расследование аварийного происшествия с гибелью личного состава признало действии ГКП правильными и даже заслуживающие распространения для передачи опыта.
Командир 10 отсека лейтенант Волков был снят с должности на ПОДВОДНЫХ лодках и назначен с понижением в учебный отряд на о. Русский.